TYPG會後報告-盧孟珊
這已經是本人第三次參與世界藥學會年會，為期七天的議程包含了多元的課程，除了今年大會議題為「變動世界中藥局執業再造(Reengineering Pharmacy Practice in a Changing World」，還包括了醫院藥學、社區藥學、工業藥學、藥學教育、藥物資訊、藥事執業、藥學行政，以及特定藥事議題如打擊偽藥等多元化主題，由於筆者目前為醫學中心執業之藥師，又負責藥物諮詢與實習生教學相關業務，所以對於小兒用藥、藥物資訊、藥學教育與藥師自我學習等主題特別有興趣，在各式各樣的課程中特別選擇小兒用藥以及藥學教育的部份作一個心得分享。
小兒用藥部分
近來由於病患意識提升，小兒用藥相關議題逐漸受到民眾的重視，用藥安全及服藥順從性是小兒用藥中最重要的議題，本次在瑞士巴賽爾所召開的世界藥學會議，與會之藥學專家與世界衛生組織官員也針對該問題做出相關的討論與建議，會中提出議題包含：是否應針對小兒用藥臨床試驗相關政府法規做出適當的改善，小兒用藥專用劑型、劑量的研發，以及小兒用藥使用情況區域調查報告內容的分享。
兒童用藥所面對的困難有許多，如最基本的專用劑型研發與臨床試驗上，因一般藥品的設計均是以成人為基礎設計，嬰幼兒因身體器官發育未成熟，新陳代謝速度也與成人不同，平時在藥品劑量的選擇上當缺少專用劑型時，僅能以成人劑量來刪減，如一般退燒藥粉常是以成人的1/2~1/4給兒童使用；但若配合專用劑型上市時，在針對兒童的相關臨床試驗，不論是法規、或是成本上的考量，小兒用藥在兒童病患的選擇上是較不容易的，因為僅從醫學倫理角度而言，如何確認兒童參與臨床試驗之自我意願？僅這點就使相關的臨床試驗很難獲得主管機關之認可，更增加了兒童用藥的臨床試驗困難度；且兒童因成長期的關係，在不同的成長時期，可能雖然只是相差幾個月，但身體的體重或是器官的發育上可能就有相差；會中就製藥產業觀點提出分享的Dave Elder1博士便以實際的研發案例指出，一款設計給兒童用的鼻內噴劑模具，在26個月大的孩童使用時整個器具之吻合度剛好，但用於25個月大的孩童卻因噴嘴過大而造成孩童使用之困難與不適，僅差一個月的成長就有明顯之使用差異而影響服藥順從性與適用度，也說明了兒童用藥的開發上有其困難度，故使得一般藥廠在成本與實際效益的考量，很難開發出一體通用的能夠量產的兒童用藥產品。
另外談到小兒用藥的使用，小兒用藥有立即調配及遵醫囑性的問題；為了治療效果而將原本設計給成人使用之藥物透過臨時調配成小兒劑量使用上，在立即調配、調製及分裝時，可能會有污染、混藥或是分包不均的問題，且部分藥品可能磨粉後會較苦，造成兒童在服用上的順從性可能會降低，進而服藥的時間及頻率不按指示，導致療效的降低，延長治療時間，或是因為藥物劑型本身的改變，破壞了原本的藥物吸收設計，也會影響療效。在這部分問題的探討，Dave Elder博士也指出為了增進兒童用藥的順從性，可在藥品口味的開發，或是藥品本身化學結構(如鹽類的選擇)上進行研究(Table.1)，以較容易入口及兒童較易接受的口感來覆蓋過藥物本身不易讓人接受的味道，並透過不同鹽類與酸鹼度的調整，來增進兒童用藥的吸收。
另外，off- label(非許可證用法、用量)、unlicense (未經核准藥品)…等的問題也在會議中被廣泛討論，例如off-label用藥，多是指在藥品本身之許可證上面可能沒有某方面的適應症，然而在文獻上可能已有此功能與療效的證據證明，就英國學者Sharon Conroy博士2於1999年發表的調查報告3指出，在該次調查的70位因疾病需求進行用藥的嬰兒中，包含了455項藥物療程，其中屬於非許可證用法用量之藥物療成就佔了整體療程的55%，超過九成的嬰兒在個人的全部療程中都至少接受了一次的非許可證用法之藥物治療；但這樣的情形並不代表新生兒用藥不安全，因為在新生兒藥物治療未按照藥品原有許可證規定之用法用量使用，但此用法卻已有相關醫學文獻之支持及臨床應用之數據，僅僅因為數據不夠整體性，缺乏大規模臨床試驗之支持，故相關用法仍未被有關單位證實可廣泛應用，這也呼應了前述大型兒童臨床試驗可行性之議題。
此外世界衛生組織（WHO）官員Suzanne Hill博士4指出，雖然自1977年開始到2007年世界衛生組織已定義出超過340種針對各項疾病之基礎治療必須用藥(Essential Medicines)，然而兒童的專用藥品劑型依然是十分稀少的，即使部分藥品具有兒童或少年的建議使用劑量，但在治療時往往因應實際需情仍會超過此使用限制，故各國更應加強兒童專用藥品的開發，為兒童專用藥品的開發做更進一步的貢獻。
藥學教育
這幾年對於在醫院藥局工作的我們印象最深刻的，就是新制評鑑的誕生，而伴隨醫院評鑑上的轉變，其實在藥學教育方面也慢慢的有了很大的不同，不管是國家考試的題庫與配分比改變，或是整個藥學實習教育從時程到指導藥師的資格認證，還有未來藥師執照的更新須取得一定持續教育學分等措施，都讓我們發現整個大環境是要逼著自我不斷的學習成長，不再只是老式觀念只要考到一張執照就可以。而在這次的大會課程中，也專門闢了一整個時段在探討藥師終身學習的設計與重要性。
測驗的目的是為了了解學習的成效，相對的教學課程的設計，也會影響學生整體學習成果的表現，這次的大會課程中，藉由芬蘭、荷蘭、克羅埃西亞等各國學者分享了他們在各國的教育體制與持續教育的情況，其中最讓人印象深刻的還是由美國的學者Jennifer Marriott所發表的「澳洲、英國與美國藥學院體制的比較」5。
在她的整體研究中，總共比較了澳洲、英國、北美地區的美國以及加拿大四個國家的藥學教育體制的異同，例如藥學教育的起點在澳洲與英國皆是高中畢業後進入大一開始，而美加體制則較為近似，是進入大學完成部份必要學分，或是修業一年後，才能憑成績與面談進入藥學院修讀。而每個國家的入學標準也都有各自的評比，相對所需要通過的測驗或實習方式，以及最後授予的學位名稱，都有各自的差異之處。在最後的討論中他指出，從這樣的觀察發現，因為各國在推行藥學教育時候都有各自的評比要求，所以並不能武斷的評斷澳洲或英國僅高中畢業就可以入學的學生資質，就沒有美加地區需要修過一定課程方能入學的學生資質差；但當然學生在不同年齡的領悟力、記憶力，或是各方面的成熟度則是另外需要考量的範疇。而不同國家對於最終學位的授予界定，如美國針對臨床藥學有特別的四年PharmD學位，澳洲則是以BPharm (Bachelor of Pharmacy)，英國是以MPharm (Master degree of Pharmacy)，加拿大則以BScPhm program；四個國家就有四種不同的學位名稱，藉此呼應若要以全球藥師專業人才的流動來考量，會發現要拿出一個比例對等原則仍有一定的矛盾點，因為追朔各國的藥學教育，master degree所需要的修課時間不見得就長於別國的藥學學士，所以這些學制上如何異中求同，有無建立一個全球性的標準化，都是很值得探討的地方。
而此次的課程還有一點讓我很有興趣的是，由於個人目前參與了一些教學的規劃，了解到在醫學院部分已經將結構式客觀的臨床技能測驗方法(Objective Structured Clinical Examination)引進到教學體制內，更規定醫師的PGY訓練必須有一定的OSCE測驗；而這幾年國內的藥學實習教育大部分還停留在PBL以及Evidance-Based的實証醫學探討，可是從這次課程中英國倫敦大學Ian Bates教授6與芬蘭赫爾辛基大學的Jouni Hirvonen教授的分享7，發現同樣的測驗模式已經在藥學教育裡面開始實行，這也對於目前在三總預計推出的OSCE測驗模式是一個鼓舞的強心針，也讓我們知道能從哪裡得到更多的資源去了解藥學教育方面的OSCE測驗該如何進行。
活動花絮
這次在瑞士巴塞爾舉辦的世界藥學會年會，臨床藥學會特地在08/31當天大會歡迎儀式舉行後，於大會場地之ㄧ的Ramada Hotel舉辦了台灣迎賓會，邀請各國友人參與。本次的迎賓會不但邀請到了世界藥學理事長會主席Prof. Kamal K. Midha蒞臨致詞，台灣與會的藥師更是全力動員，除了由年輕藥師協會的年輕藥師們擔任接待的工作，更是全體動員在會場中與來自日本、美國、印度、韓國、烏拉圭、奈及利亞等總共約100位各國代表交換心得，其中包含世界藥學會秘書長 Mr. Ton Hoek、西太平洋藥事論壇Mr. Ware伉儷、日本藥學會Mr. Yamamoto伉儷等。會中我也認識了一位來自南韓以記者身份出席的Kim小姐，藉由聊天得知，原來這次他來的主要目的，除了是瞭解世界藥學會在藥學領域的運作，主要是因為韓國國內尚有類似健康事業從業人員的聯盟團體，他們想吸取這次參與FIP的經驗，並把相關醫療領域的情況帶回國內，而且希望尋求與世界上面其他類似團體組織的合作。
這次除了大會的歡迎儀式，台灣主辦的台灣迎賓會外，我還參加了年輕藥師歡迎會 (YPG Dinner)以及社區藥局晚宴(Community Pharmacy Section Dinner)，不但認識了各國的年輕藥師，還認識到一些尚在求學的藥學生，了解各國的教育體制的不同；尤其這次參加社區藥局晚宴，繼而結識了本次西太平洋藥事論壇旅遊補助金得主，菲律賓籍的Eric，以及多位日本社區藥局的藥師，不僅讓自己不再侷限於醫院藥學的領域，更對社區藥局的領域有了進一步的了解，我覺得透過世界藥學會年會這樣與各國不同領域的藥師的接觸與溝通，可以讓自己不再自我侷限於單一的思維，對於如何改善自己國內的執業環境更有一定的刺激，了解藥師應該要從自我專業一步一腳印的踏實出發，其實我們在很多醫療專業與行政制度上面並不輸國外的藥界，例如國內各個醫院都有完整的電子病歷或是藥歷的管理系統，也有很良好的全國藥物不良反應通報系統或是交互作用警示系統，但是如果我們不走出去與外界交流，吸取更多的經驗了解還有更多的可能性，這將會是個很可惜的事情。
文/台灣年輕藥師 盧孟珊